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所有新冠疫苗都能100%防重症、防死亡?不,每款疫苗都不相同

2021年3月23日,阿斯利康(AstraZeneca)曝出丑闻,美国数据安全监测委员会DSMB认为阿斯利康于前一日发布的 AZD1222 临床试验数据是“过时且可能具有误导性的”,称阿斯利康选择性地展示最漂亮的数据,“这样的决定会削弱公众对科学过程的信任”。[1]

临床试验的设计、实际收集到的数据的缺漏,都会影响数据的正确解读。媒体解读并不一定完全正确。每个人都应当清楚地了解疫苗的试验数据及其含义,衡量利弊,为自己和自己所关心的人做出最优的选择。

编译 | Kestrel

2021年2月27日,美国FDA 批准强生公司(Johnson & Johnson)研发的新冠疫苗(Ad26.COV2.S)紧急使用于18岁以上人群;3月11日,欧盟EMA(欧洲药品管理局)也对强生疫苗施行了有条件批准上市。因为这款新疫苗只需注射一针,且保存运输条件要求没那么高,吸引了各国公共卫生部门的关注。

不过,强生疫苗预防新冠感染的效力还是略低于mRNA疫苗。美国的临床试验统计其效力大概在72%,而Moderna和辉瑞-BioNTech研发的疫苗保护率分别为94%和95%。尽管如此,许多专家指出,评价疫苗的好坏不能只盯着这些数字,而更应该注意到,在预防最严重的感染后果方面,强生公司的疫苗和其它两者同样出色。《纽约时报》在报道强生疫苗时,采访了弗吉尼亚的疫苗调配负责人(vaccine coordinator),他形容自己“打了鸡血”,“100%预防住院和死亡――这就是我想听到的”。

所有新冠疫苗都等效”的消息也给公共卫生官员打了一针鸡血。他们一直在尽力推广疫苗接种:如果人们了解到他们能最快打上的疫苗便是最好的疫苗,这场噩梦就会快些结束。新闻评论媒体Vox敦促读者关注到这一点:在这几种疫苗的临床试验中,住院及死亡病例都为零。CNN医疗分析师Leana Wen医生说,在预防住院和死亡的情况上,这些疫苗的保护率确实都是100%。拜登的COVID-19咨询委员会的多位前成员在USA Today专栏中写道:“有效率不一”的说法忽略了最重要的一点,即所有试验的疫苗在预防住院及死亡方面上都是100%有效”。

疫苗等效论在社交媒体上同样流行。拜登团队前成员的USA Today专栏链接到一张推特上的数据表(图1),由感染科医生Monica Gandhi所制。表格上是6种不同疫苗的各种试验结果,“住院/死亡预防 “一栏用了黄色高亮显示,下面每一格都写着100%,看上去齐刷刷的一列。

图1https://twitter.com/MonicaGandhi9/status/1356818441064206337

布朗大学(Brown University)公共卫生学院的院长Ashish Jha也在推文上附带了一张类似的表格――一个住院人数和死亡人数组成的零的阵列,也是表达同一个意思。知名医生及研究员Eric Topol也发了自己的临床试验统计结果,突出了一列“100%”。这些推文后来被转发逾两万次。

这些数据的确令人鼓舞。据此我们可以认为疫苗对最糟糕的情况有极高的保护率。但是“极高”到底是多高呢?显然,在打了疫苗的人群里面,住院数和死亡数并不会就此清零。

这一点专家们当然清楚。Gandhi一直在更新表格里的数据。随着更多临床研究数据的加入,Moderna疫苗的保护率变成了97%。Jha又称“没什么是100%的,但是这些疫苗肯定很接近”。Topol则称自己表格里的数据不能作为衡量疫苗效力的充分依据,虽然它们都显示情况非常乐观。尽管如此,他们早先发布的数据所表达的“乐观”仍流传甚广,并且反复被错误解读。

要理解这些数据为何不可靠,就得先看看疫苗的研发进程是如何开始的。

去年四月,世界卫生组织为疫苗定了一个目标效力――即50%,并附带统计效力的可选方案:疫苗的效力可以是指降低有症状感染风险的效力,也可以指降低重症感染风险的效力,还可以指降低传播风险的效力。六月,FDA发布了一个类似的指南,其它监管机构也随后跟进。在可选方案中,最可行的是对有症状感染的保护率,因为符合此标准的案例多,而且也容易通过大规模试验确定。要是把无症状感染的情况也包括进去,符合标准的案例应该会更多,但是疫情早期没有足够的人力物力支持这个方案。最终,疫苗试验就是根据这样的标准设计的:要让预防有症状的感染的“效力”高于50%。

当时,试验也可能选择重症、住院或死亡的病例数来统计疫苗的效力,但是毕竟这类病例远不如单纯表现症状来的多,要收集到一定数量的病例,势必拖慢试验进度。比如说在美国,大概200例感染者中有1例死亡,那么要得到能够验证疫苗效力高于50%所需要的数据,就要花更多时间、招募更多被试。的确有研发人员将重症作为次要结果进行统计分析,但是这些试验方案在设计上就没办法对次要结果下结论。更鲜有试验将住院和死亡作为次要结果。

所以说,这些数据不足以支持“疫苗能够100%预防严重感染”的结论。推特上流传的夸张的数据表(图1)里涉及到6种疫苗,只有牛津-阿斯利康和强生两家的疫苗囊括了住院病例的数据。Novavax的疫苗数据也包括住院病例数据,但不完整。

可想而知,普通人在社交媒体上读到这些临床试验报告的总结的时候,可能会得出这样的印象:接种疫苗以后,没有一个人再需要住院了。实际上,这些临床试验数据发表的期刊不同,所接受监管的机构也不同,而且有些试验甚至在设计方案的时候都没有将“统计预防住院的效力”这一步包括进去,并且还只是发布了试验早期的少量数据。另一方面,住院与重症感染也非同义词,有的人可能即使血氧掉得很厉害了还是选择在家里熬着,还有的虽然只有轻度症状,还是选择住院治疗以防万一。

在那两项明确将住院病例数作为衡量疫苗效力的依据的临床试验中,阿斯利康的控制组里面有1人发展成了重症,但是住院的有8人;强生公司的安慰剂组里面有34人重症,但是只有5人住院。实验组住院人数为零是没错,但是这些数字那么少,如此高效力的结论是很不可靠的。美国国立卫生研究中心(National Center for Health Research)的Diana Zuckerman指出,强生公司宣称试验组没有人住院是误导公众,除非同时说明安慰剂组也只有5人住院。另外,临床试验结果也不能直接外推到人群中,因为有的试验中60岁以上的被试比例过低。

看看重症人数,你便会了解那些数字有多脆弱。辉瑞的试验中,实验组重症1人,安慰剂组3人,那么去掉其中某一例,效力值就会变成66%或者100%。Novavax和牛津-阿斯利康的试验中是实验组0人重症,对照组1人,多一人少一人效力值的变化更夸张。考虑死亡数的话,问题更大。只有Moderna和强生公司的疫苗试验在分析效力的时候报道了控制组有死亡病例。

表1. 四种疫苗的试验结果人数对比。[2-5]

这些都还只是早期试验的数据,因为试验参加得晚的人的情况还来不及报道。12月份,FDA指出,Moderna的试验中,有1位被试在打了第二针之后两个月出现了重症住院的状况,而此人所在组的数据尚在分析,更未报道。

从正在进行的公众疫苗接种计划中,我们可以了解到更多。近期出来的一份报告中[6],研究者比对了以色列60万例接种者与60万例未接种者(两组在年龄等人口统计指标上匹配)的数据,测算出辉瑞疫苗的总体预防住院的效力为87%。Jha(布朗大学卫生学院院长)发推评论说,辉瑞疫苗在现实情况中表现“极好”(fabulous)。两项来自“英格兰公共卫生”(政府组织)的报告估计,同样年龄段、只打过一针辉瑞疫苗的人群中,住院情况减少了分别50%[7]和43%[8]。太好了――疫苗真的有效――但也不该就此宣称疫苗已经尽善尽美了。

“所有疫苗都百分百一样有效”,虽然这样的宣传鼓舞人心 ,但这说法是有问题的。诚然,所有通过FDA批准的疫苗都很棒,人们不该想着还有更好的疫苗就不去接种现有的疫苗。但是,事实上,疫苗和疫苗之间就是有区别。比方说,有的疫苗保护率更高,有的疫苗副反应更少,有的接种更方便,还有的是用传统的技术方法研制的。至于在预防住院和死亡的情况上,不同疫苗的效用也是有区别的。

知道了这些之后,我们该如何抉择呢?美国国家过敏与传染病研究所所长、总统首席医疗顾问Anthony Fauci此前接受《纽约时报》采访时说:“现在我们有三种高效疫苗了。”――是的,他只说了这些。换言之,接种任何一款疫苗都对你大有裨益。如果你身边的人也接种了,你感染的风险就更低。不管你接种哪一款,不久后都可能得再打一次强化针(不管是什么牌子),以应对可能会随时间减弱的免疫保护作用或者新的变异毒株。打一针当地现有的疫苗,也可以让你在周遭感染率大幅上涨的时候不至于感觉自己在裸奔。

除了效力方面,还有另一层得考虑。辉瑞和Moderna的疫苗在预防有症状的感染方面有优势,强生公司的疫苗的优势则在其它方面――它没有严苛的冷藏要求,易于发放;公司在世界范围内以成本价格提供该疫苗;另外只需要打一针。

对个人而言,强生公司的疫苗也有优点。一方面,只打一针更方便。比起Moderna的疫苗,它的副反应率更低。细看这些试验结果,你会发现,大约2%的强生疫苗接种记录有副反应,例如疲劳、肌痛、发烧,甚至严重到影响日常活动。打过第二针Moderna疫苗的人,副反应发生率高于15%。还在观望的人们了解到这个区别,可能会倾向于只挨一针;对mRNA疫苗新技术抱怀疑态度的人可能更信赖强生公司的技术方法(使用不可复制的病毒载体),毕竟该方法先前已经用于研制埃博拉疫苗且已在欧洲获批。

考虑到这些问题,不管出发点多好,向公众灌输“每款疫苗都一样有效”、“打了疫苗就再也不用担心出现严重感染”的说法是危险的。接种疫苗是公共卫生方面的当务之急,是为了集体利益,但也是每个人自己的选择。不管怎么说,人们当然想保护自己和亲近的人,但也会关注接种的副作用,而不是仅仅满足于不会住院、不会死亡。

诚然,让公众关注到这些问题,也可能会引发广泛的焦虑。上文图1的制作人Gandhi承认,关注重症病例很重要;要走出这场瘟疫的阴霾,需要细致、齐心协力的学术对话。Topol辩称自己曾多次强调疫苗的“效力”是针对有症状感染的情况,却总是被断章取义。Jha则坚持自己原来的观点,认为住院、死亡的情况在临床试验的实验组中毕竟罕见,纠结这些细小的差异等于是吹毛求疵。

考虑这些琐碎的细节绝非吹毛求疵。针对不同的人、不同的情况来选择疫苗种类,有时是很关键的。这些差异不该被掩盖。特别是现在,一方面出现了传染性更强的变种毒株,一方面美国疫苗供不应求的情况也很快就会逆转。现在,各州政府正在撤销戴口罩的规定,或者逐步放松限制。在这个关键时刻,有的人会认为一个简单干脆的消息正是当下所需,甭管是否言过其实。但如果这个简单干脆的论断是错的呢?试想,如果大家都认定只要打了疫苗就能确保安全无虞,高风险人群去看电影的时候会带着什么样的心理预期?雇主们是否仍觉得有必要在工作场所投入足够的卫生保障?如果他们发现,即使打了疫苗也只有85%的把握不会面临严重感染,他们又会怎么想、怎么做?

夸大宣传最终也会损害集体利益。那些相信打了疫苗万事大吉的人们,如果发现真实情况并非如此,可能就会失去对专家的信任,而本来大家对新冠疫苗信息的信任度就成问题。反疫苗分子还可能以此来攻击专家们。

二月底的时候,Jha曾在推特上说,认为公众无法区分细微差异,是一种家长式的观念,是不对的。对此我再认同不过。把公众当作成年人来对待,是一条基本的原则:我们毋需言过其实。讨论怎样权衡药物、疫苗的优劣、利弊一般不是件容易之事,但我们一直在努力,在这次的新冠疫苗上亦是如此。

编译来源:

https://www.theatlantic.com/author/hilda-bastian/

参考文献

[1] https://www.statnews.com/2021/03/23/astrazeneca-may-have-used-outdated-information-in-announcing-covid19-vaccine-results/

[2] FDA Briefing Document. Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine. Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee Meeting. December 10, 2020 https://www.fda.gov/media/144245/download (Accessed on December 09, 2020).

[3] Voysey, M. et al. (2021). Safety and efficacy of the ChAdOx1 nCoV-19 vaccine (AZD1222) against SARS-CoV-2: an interim analysis of four randomised controlled trials in Brazil, South Africa, and the UK. Lancet, 397(10269), 99-111. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32661-1

[4] FDA Briefing Document. Janssen Ad26.COV2.S Vaccine for the Prevention of COVID-19. Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee Meeting, February 26, 2021 https://www.fda.gov/media/146217/download (Accessed on February 24, 2021).

[5] https://ir.novavax.com/news-releases/news-release-details/novavax-covid-19-vaccine-demonstrates-893-efficacy-uk-phase-3

[6] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2101765

[7] https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/968977/COVID-19_vaccine_effectiveness_surveillance_report_February_2021.pdf

[8] https://khub.net/documents/135939561/430986542/Early+effectiveness+of+COVID+vaccines.pdf/ffd7161c-b255-8e88-c2dc-88979fc2cc1b?t=1614617945615