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【图文实录】阮祥燕:卵巢早衰的女性注意啦

编者按:

“民福健康大讲坛”是由民福社会福利基金会发起,并联合热心肠生物技术研究院、中国社会报社共同打造的公益科普节目,力求改变中国人的健康和营养观念,改善百姓生活质量,提升全民健康意识,推进健康养老,进而达到推动增强国人体质与健康的目的。

2020 年,“民福健康大讲坛”节目邀请了 7 位专家针对老年健康进行权威科普,共录制了 8 个精彩演讲和专访视频,在网络实现超过 1000 多万次播放。2021 年,大讲坛将就儿童和老年健康等方面的问题继续为大家带来专业精彩的科普内容。

本次特别整理发布首都医科大学附属北京妇产医院内分泌科主任阮祥燕教授的演讲视频及图文实录,以飨读者。

大家好,我是阮祥燕,首都医科大学附属北京妇产医院内分泌科主任、博士生导师,也是卵巢组织冻存库的创始人、负责人,负责完成了中国首例冻存卵巢组织移植手术、首例自然妊娠以及中国首例冻存卵巢婴儿的活产。

卵巢非常的重要,所以我今天就和大家一起讨论、分享“卵巢早衰的危害以及防治的新技术”。

首先,什么是卵巢早衰?现在新的说法叫“早发性卵巢功能不全”。

我们知道中国女性的平均绝经年龄是 49 岁,国际上一些发达的国家,平均绝经年龄是 50~51 岁。如果是在 40 岁或 45 岁之前绝经,叫早绝经,其中 40岁之前就绝经了,我们叫卵巢功能早衰(POF),也叫早发性卵巢功能不全(POI)。

POI 的患病率在国际和国内没有一个非常大的流行病学的数据,2021 年有一篇重要的文献报道,早绝经的患病率高达 10% 以上,我们可见这个危害涉及的人群是非常大的。

什么样的人群容易得卵巢功能早衰呢?

首先是癌症患者。2020 年世界卫生组织(WHO)宣布的中国新发癌症数据是 457 万。为什么她们容易卵巢功能早衰呢?因为放疗如果是超过 5 Gy,如果是进行骨髓移植,骨髓移植的化疗剂量要超过正常的几倍,甚至 10 倍,几乎可以导致 70%~100% 的卵巢功能的彻底衰退。

卵巢功能衰退意味着患者将永久失去生育的能力。在北京妇产医院卵巢组织冻存库冻存卵巢的患者,都是因为涉及到了疾病的治疗,包括妇科的一些恶性肿瘤、血液系统的疾病。

还有其他的疾病,比如说乳腺癌、直肠癌、膀胱癌、软组织肉瘤、脂肪肉瘤等等。还有一些良性的疾病,包括色素细胞沉着性结节性滑膜炎、慢性EB病毒活动性感染、盆腔尤文氏瘤等。它要是牵涉到骨髓移植,或者盆腔放疗,都会导致卵巢功能的早衰。

那它的表现是什么?它的表现是月经的紊乱或者闭经 4 个月以上,另外还有 1 个指标叫促卵泡素水平 FSH,是提示卵巢功能的,至少是间隔 4 周、两次以上测定,如果大于 25 个国际单位,就叫早发性卵巢功能不全。以前的诊断标准是这个值大于 40,就叫卵巢功能早衰了,实际上这两个没有本质的区别。

早衰有什么不良的后果呢?所谓早衰就是卵巢里面的卵泡几乎排的没有了,如果还有残存卵泡的话,只有 5%~15% 的患者通过治疗能够自然怀孕,绝大部分将永久失去生育的能力。

同时她早绝经的各种症状也会明显提前,早死的风险也明显增高,为此我们对卵巢功能早衰要特别的重视。

另外还有一个非常重要的研究,在美国进行了 20 多年的一个研究发现,不仅仅是不能生孩子、更年期的问题,早绝经女性和正常绝经的女性相比,她的心血管发病风险增高了 2~6 倍。

在北京妇产医院我的门诊,卵巢功能早衰的患者高达 20%。

这是一个 13 岁的孩子,找到我的时候已经骨髓移植两年了,第二性征完全没有发育,促卵泡素的水平大于 80,AMH(抗缪勒管激素)也是卵巢储备功能的一个标志物小于 0.06,它如果小于 0.1 就提示卵巢功能不好了,这就预示这个13 岁的小孩,她已经绝经了。

我们怎么样来预防呢?要知道原因才可以预防。

在早绝经的犯病原因里面,英国皇家医院 Nick Panay 教授在做一个全球的卵巢早衰的数据库。在数据库里面,医源性(就是因为癌症的放化疗,或者良性疾病、卵巢手术、附件手术)导致的卵巢功能的早衰占 56%,我们现在可以防的就是这一部分。

一旦发生了卵巢功能的早衰,目前全世界还没有有效的方法,可以让它逆转。目前最主要的方法就是激素治疗,但是激素治疗仅仅是缓解早绝经出现的一些更年期的相关症状,它并不能让患者能够再怀孕。

某些中成药的添加,最主要是对那些还有残存卵泡的患者,通过治疗减少卵泡的闭锁,使患者还有可能怀孕的机会。

真正让卵巢功能恢复正常,目前唯一的办法就是卵巢组织冻存和移植。

我们都听说过卵子冻存、胚胎冻存,但这些只针对育龄期的女性,它只是一次可能生育的机会。

当然每一种都手段都是有一定条件的,卵子冻存、胚胎冻存都需要至少两周的促排卵时间,有些癌症患者没有时间等待,还有儿童是不能用这个方法的。

当然还有打针,打GnRHa(促性腺激素释放激素类似物),还有说把卵巢移位。这些目前都证明让卵巢功能逆转的效果非常有限。

只有卵巢组织冻存移植这个技术,目前是国际上最有前景的,既可以让卵巢功能恢复正常,也可能恢复生育能力。

北京妇产医院在 2012 年,我牵头创建了中国首个卵巢组织冻存库。

在 2018 年我也牵头国际 5 位专家、国内 50 多个专家,制定了中国首个卵巢组织冻存移植的指南,就是说怎么样规范地把这个工作向全国开展。

它适应的人群是什么?第一个是恶性疾病患者,需要性腺毒性的化疗放疗和骨髓移植,包括什么样的疾病呢?血液病(白血病、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤)、乳腺癌、肉瘤,还有一些妇科的恶性肿瘤。

一些非恶性的情况,比如说再生障碍性贫血。它本来是良性的疾病,但是它最后的根治要走到骨髓移植,骨髓移植前的清髓化疗,几乎导致100%的卵巢功能衰退,这些患者一定要进行生育力的保护。

还有子宫内膜异位症、双侧巧克力囊肿。内膜异位症本身就会破坏卵细胞,在囊肿的剥离、止血过程中,也会损耗很多的卵泡,最后很多患者手术后绝经了。

还有早发性卵巢功能不全风险。什么是风险呢?如果妈妈在40岁之前绝经,这个女儿在40岁之前绝经的机会很高。

另外还有一个遗传疾病――特纳氏综合征,这个疾病的患者几乎没有可以到40岁还能有月经的,所以说对特纳氏综合征的患者的生育力保护,一定要从儿童开始。

不管是国际指南还是国内指南,卵巢组织冻存移植都是儿童和放化疗无法延迟的育龄女性生育力和卵巢功能保护的唯一方法。

卵巢组织冻存移植,首先在放化疗前将患者的部分卵巢取出,冷冻保存起来,这样我们相当于为患者冷冻保存了成千上万,甚至数十万颗卵子。

当患者的原发病治疗结束,身体康复,我们再将冻存的卵巢移回患者体内。这样可以说给患者了第二次生命,因为这样可以让患者的卵巢功能和生育的能力延长 10 年、20 年甚至 30 年。

目前对这种技术的需求,全球都是急剧的增加,显示出卵巢组织冻存移植的优势和地位。

这个技术在 2004 年已经诞生了全球的首个健康婴儿。中国在 2021 年才诞生全国首例的健康婴儿,我们比国际上晚了 17 年,说明这个技术比试管婴儿在开始启动的时候,就更加的复杂和困难。

为什么说我们比国际上晚了 17 年呢?因为它每一步的操作都必须有规范的流程,包括卵巢组织怎么取材。

它是个小手术,叫腹腔镜微创手术。在国外我第一次发现这个技术的时候,他们叫“卵巢活检”。

所以说在中国医生看来是个小手术,但是这个小手术是要有大技术的,怎么样取材,这都是要培训的。

取完之后要非常规范地放在转运液和转运箱里面,要保持在低温 4~8℃ 转运到卵巢组织冻存库,到冻存库还要精心地进行每一块组织的处理,还有程序化冷冻,最后冻存。

冻存到患者可以移植的时候,也可以10年、20年,甚至更长的时间,也可以两三年、一两年就移植。

但是移植的时候要复苏。复苏的时候每一个步骤也非常的重要,任何一个环节出现了丁点的问题,这个组织就移植不成功了。所以说我们卵巢组织冻存,是国际高标准的水平。

冻存之前也要评估。首先为什么有的大夫要建议你冻存,是因为你的原发病治疗好、预后好。比如肿瘤预后好,但是肿瘤的治疗会导致卵巢功能的早衰,这影响后半生的生活质量,所以我们要肿瘤或者血液科其他专科的专家评估这个病预后比较好。

我们生育力保护的专家,通过卵巢储备功能的评估卵巢还有保护的价值,同时也要做B超,看看卵巢的大小、卵泡数、卵巢上有没有转移。

如果这些都没有,就是没有转移、卵巢储备功能还好、疾病预后好,我们就有必要让你的人生更加完美。

所以说就可以进行卵巢组织冻存术的准备,这个准备很简单,一般两天就可以。在我们医院一般都是头一天住院,第二天就手术,一般腹腔镜手术恢复的很快,术后几个小时就可以下床活动,一般手术后一两天就可以出院。

手术后多少时间可以化疗呢?一般术后三天就可以进行下一步的放疗或者是化疗。

一般取多少组织呢?一般可以取一侧的 1/2 或者是 2/3。对于像骨髓移植的患者,还有宫颈癌的患者,盆腔放疗或者是大剂量的清髓化疗,你体内留的卵巢再多都会被破坏,这个时候可以多留存一些组织,可以双侧各留 1/2,或者是就留一侧卵巢。

像血液病的患者为了减少手术中出血,就取一侧卵巢。但是对于小孩来说取一侧卵巢就可以了,因为小孩的卵巢很小,但她们的卵泡数是很多的。

大家不要担心取卵巢会不会影响个人的健康和生长发育。观察性的研究发现,取一侧卵巢,绝经的时间也只是提前一年多。何况那是正常的女性,对于后面你要进行放化疗的女性来说,你留多少卵巢最后都会被破坏了。

我们做的动物实验发现,取卵巢总体积的 75% 不影响雌孕激素的分泌。

冻存卵巢它有什么样的优势?大家说冻卵子,这需要育龄女性,需要促排卵,如果说你不促出来二十几颗卵子,最后很难有一个孩子的机会。

冻卵巢组织就不同了。这是一片 2 mm直径的卵巢皮质,它里面含的卵泡数是 900 多个,每一个亮点都是一个活的卵泡。如果冻一侧卵巢,有的卵泡数估计得有 10 万,最多的小孩的冻存卵巢有 30 多万的卵泡,是卵子冻存、胚胎冻存不可比拟的。

这个手术怎么做呢?一般我们是腹腔镜下做的。腹腔镜也叫微创手术,移植一般是原位移植,成活率比较高。

所谓的原位移植,就是对应原来残留的那一部分卵巢,把它再切开,把复苏的卵巢皮片放在里面缝合。

当然也可以在盆腔对应卵巢的位置造一个腹膜袋,把复苏的卵巢皮片放在这个位置。它可以新生血管,最后长出新的卵巢,卵巢重新生长和发育,卵泡重新开始启动开始,执行卵巢的功能。

什么样功能呢?每个月生长发育出一个成熟的卵泡,在生长发育过程中产生雌激素,让女性维持她的各种生理功能。当然它有抗衰老、免疫方面的作用,在每个月成熟卵泡的发育过程中,女性当然她可以自然怀孕。

目前全世界通过卵巢组织冻存移植技术,已经诞生了 200 多个健康的孩子,50% 以上是通过自然怀孕的。

国际上比较好的中心,卵巢组织移植一般一次移植几片组织,一般每个人会冻存十几片、二十几片甚至三十几片组织。

国际上的卵巢移植成功率是 80%~85%。北京妇产医院冻存了将近 400 例,这 400 例患者,我们需要等到她的原发病完全康复。

再一个,如果是小孩,等她长大了再移植。目前可以移植的是 10 例,这 10 例全部成功移植,成功率目前是国际领先的。移植后一般三四个月后卵巢功能就恢复正常了。

2016 年 9 月 9 日,北京妇产医院也就是我带领团队完成了中国首例冻存卵巢组织的移植手术。在手术成功的那一刻,我也是非常的感慨,通过6年的努力才把卵巢组织冻存移植技术在中国开展起来。

当我宣布首例卵巢组织冻存移植成功后,这位患者她激动地和我拥抱,可以说是对她人生的重写。

2020 年,我们移植了 10 例,这 10 例非常成功,所以发表在国际绝经学会的官方期刊。

2021 年,我们也报道了中国首例冻存卵巢组织移植后自然妊娠,这也发表在《中国临床医生杂志》。

《生命时报》也刚刚报道了中国首例冻存婴儿诞生,因为北京妇产医院是2016 年实现了中国首例冻存卵巢组织移植成功,这是填补中国生殖医学史上的一次空白。

2020 年 12 月 31 日,中国冻存卵巢组织移植后首例自然妊娠,这是第二次填补中国生殖医学史上的这个项目的空白。

2021 年的 8 月 31 日 14 点 46 分,中国冻存卵巢组织移植后首例活产,这是第三次实现了我国生殖医学史上零的突破。

这个孩子的诞生,说明了卵巢组织冻存移植技术真的在中国开花结果,真正地能够通过推广。我们能够预防医源性的卵巢功能的早衰,有这样需求的患者,在中国每年有数百万。

这是 2021 年的 10 月 14 日,中国首例冻存婴儿的妈妈产后45天来医院做产检,产检时这个孩子的体重已经长到 9 斤多,她的身高出生时是 49 公分,45 天之后是 54.5 公分,其他的检测指标也非常好。

母亲产后康复的也非常好,所以这个妈妈很激动,送给我一个锦杯。让我很感动的一个照片,上面是她的孩子刚出生的时候,我抱着她,她也被称为“中国首例冻存婴儿”,这张照片是我非常喜欢的。

下面是她写的“患者心目中创造中国历史的最美医生――阮祥燕”。

虽然我们从 2010 年发现技术到现在已经历经了 10 年,但通过我们团队不懈的努力,我们诞生了中国首例冻存婴儿。我们付出了很多,也奉献了很多,但是有这一句话我们就觉得所有的付出都是值得的。

卵巢组织冻存移植不仅仅是为了生孩子。

2016 年,我们首例生孩子的患者,她是骨髓增生异常综合征。她在骨髓移植之前尝试过卵子冻存,但是当时可能因为血液病,卵巢血供也不好,促排卵失败了,她最后要紧急入仓了,要进行骨髓移植了。

骨髓移植前要清髓化疗,她经过血液科的专家介绍找到了我。左边是她当时2016年找我签冻存协议的时候,我立即给她一路绿灯。中间是她骨髓移植之后,她留下的一半卵巢完全失去了功能。最右边那个是她卵巢移植之后,后面也怀孕了。

这个技术不仅仅是生育,还有卵巢功能的恢复。

我们还有一位冻存年龄最小的患者,一岁三个月,这个孩子是膀胱恶性肿瘤。当时给她冻了一半卵巢,是不影响她的生长发育的。

现在已经三岁三个月了,这个孩子的肿瘤治疗已经结束,状态非常好,聪明漂亮。她妈妈真诚地说:“感谢阮主任团队给了蓉蓉长大做正常女生的美好希望!”

我也希望卵巢组织冻存移植技术这么好的技术,在中国已经不是试验性的了,应是临床常规。

我们大家一定要大众、媒体合作起来,把这项技术推向全国。

谢谢!