您当前的位置: 首页 >  博客资讯

【图文实录】李闻:想早诊早治消化道肿瘤?看内外科如何破题

编者按:

“民福健康大讲坛”是由民福社会福利基金会发起,并联合热心肠生物技术研究院、中国社会报社共同打造的公益科普节目,力求改变中国人的健康和营养观念,改善百姓生活质量,提升全民健康意识,推进健康养老,进而达到推动增强国人体质与健康的目的。

2020年,“民福健康大讲坛”节目邀请了7位专家针对老年健康进行权威科普,共录制了8个精彩演讲和专访视频,在网络实现超过1000多万次播放。2021年,大讲坛将就儿童和老年健康等方面的问题继续为大家带来专业精彩的科普内容。

本次特别整理发布热心肠智库专家、解放军总医院第一医学中心消化内科医学部主任医师、教授李闻的演讲视频及图文实录,以飨读者。

大家好,我是来自于解放军总医院第一医学中心消化内科医学部的李闻。我今天跟大家探讨一个话题就是如何早期发现和治疗消化道肿瘤

我们首先看一下,消化系统是怎么构成的。大家从字面上理解,所谓的消化就是吃进去东西把它消化掉。

所以说我们先看,吃进去的食物先经过口腔的研磨,然后进入到食管,输送到胃,再通过小肠,再到大肠。这就是消化道,消化道的长度大概有7~8米长。除了消化道,还有消化腺,就是胆、胰和肝脏。

大家看,这么多的器官在我们消化系统,所以说它的病也相对是比较多的,它也是个多发病和常见病。

我今天从三个方面和大家探讨一下消化系统的内容:一个就是目前消化内科和消化外科发展的现状是什么;再有就是如何治疗消化道早期肿瘤;最后我们再看如何发现消化道的早期肿瘤。

我们首先看,目前发展的现状是什么样的。

无论是内科,以消化科为代表,像消化内镜在消化道管腔内做一些检查和治疗;再有就是外科,以腹腔镜为代表的,这就是由以消化内外科为代表的两个科室。无论是内科和外科都向一个共同的方向去发展,那就是微创技术。

大家知道传统的开刀做手术,把肚皮拉开再缝上,这是一个传统的办法。

还有就是腹腔镜,通过肚子上打几个洞进行一些手术,这是传统的外科。

外科是做得越来越小;相反,内科在消化道管腔内做的却是越来越大,切的东西越来越多、越来越深,这就是消化内科和外科。

但是隔着一个消化道的管壁,大家都避免损伤。损伤以后会出现什么问题,那就出现穿孔。但这个管壁能不能够打破呢?

直到2004年,美国的Kallo教授的团队第一次在世界上报道了他们的文章,就是把猪的胃通过人为地把它打了个洞进入到腹腔,然后进行了一个探索。

所以说,这项技术很快引起了全世界的关注,在2006年由美国的NOSCAR组织把它正式命名为叫NOTES,就是经自然孔道内镜外科学。

我们是2007年在国内率先开展了这个NOTES的研究。右下角的这两位就是目前世界上最早做动物实验和做人的NOTES的两位教授。

这是我们在早期的时候开展的工作,给大家看一下都做了哪些。

一个是经胃壁的重症胰腺炎包裹性坏死的清创术,左上角这个图像给大家看就是通过NOTES的方式来清创;还有像经阴道的胆囊切除的手术;再有就是经胃镜诊断不明原因的腹水(腹腔)探查术;还有就是经脐的内镜腹腔粘连松解治疗肠梗阻。

这样的一些技术都是早期我们开展的经自然腔道内镜的一些手术。这一晃都已经10多年过去了,这项技术发展的情况到底怎么样呢?

我们再往下看,这张图给大家看的是发表文章的情况。从2006年NOTES的正式命名,发表的文章到2009年达到了一个顶峰。无论是英文的文献,还是中文的文献,基本都是这样的一个趋势,到2009年以后发表的文章数逐渐地下降。

为什么会出现这样的现象?我们看这项技术到底带来了哪些东西。

我们的内镜把消化道的管壁打破以后,就是内镜进入到腹腔,由内科和外科进行了会面,从技术上来说这是一种创新。但是我想,更重要的是我们脑洞大开,让我们的观念发生了变化。

我们看,现在内镜技术发展的几个有代表性的、发展比较热火朝天的技术。

一个是POEM,经隧道将固有肌层切开这样一个手术。这是有代表性的三篇文章:

第一篇文章是美国的梅奥团队他们在做早期NOTES(经自然腔道手术)的时候,研究怎么样把它有效地打一个隧道进入到这个腹腔,然后通过正常的黏膜把它缝上。

通过动物实验发现,这项技术是很有效的。这种技术由美国的Applo团队进一步地扩大,就把这项技术引申了,引申以后就是最早的动物实验的POEM模型。这项技术被日本的Inoue教授用到人的身上了,就出现了人的POEM手术,就是经隧道固有肌层切开术治疗贲门失弛缓症。

这项技术过去属于外科的一个比较大的手术,但是通过NOTES技术的研究,发现这项技术用到人身上以后很有效。

还有像STER技术,这项技术就是通过隧道把肌层的肿瘤切开,这是我们中国医生的贡献。通过这个技术的治疗是很有效的,目前已经在全世界普及。

尽管传统的NOTES没有发展到那么红火,但是它所带来的一些副产品,目前所用的这些技术在过去来讲都属于外科技术。

但是目前它确实是用在内科上,或者用在新的领域,所以有的人给它叫新NOTES,跟传统NOTES做区别。

那我们看NOTES到底意味着什么?就是说经自然腔道内镜外科学NOTES,去掉前面这个NOT,那剩下的就是ES,就是内镜外科学。

所以说,我在三年前提出来了,NOTES给我们带来的实际上是一个新的领域,叫内镜外科学。

把外科按照所用的器械分成传统的外科,就是用的手术刀;用的硬镜,那就是腔镜外科;用的软镜,那就是内镜外科;用显微镜,就是显微外科。所以说把外科分成了4大类。

前面给大家介绍了现状,下面我们看消化道的早期肿瘤是怎么治疗的。

我们看一下,这是消化道的管壁的模式图,它可以分成几层。右手边的是腔内,就像一个房间的室内一样,然后左手边是室外,叫腔外。

第一层叫黏膜层。然后黏膜下层,就像胶水一样。黏膜层也可以叫“墙壁纸”。固有肌层就是“墙砖”,再外边就是“外墙的墙皮“。这样的话,我们就理解成一个房间的结构。

那早期的消化道肿瘤是怎么样的?就是说比较在黏膜层或者是到黏膜下层以前到内侧发生的肿瘤,那就属于黏膜下层,通过内镜的这种外科手术就把黏膜下层去掉,把这层纸剥掉,墙砖还保留住,这就是内镜的外科做的微创手术

所以消化道的早癌通过这种方式,就可以得到一个治疗。

那我们固有肌层的肿瘤,你比方说,就像墙砖坏了,墙砖上长的瘤子怎么办?我们可以打一个隧道把“墙壁纸”的胶撕开,进到里边打一个隧道进来,然后把瘤子给它挖出去,从隧道取出去。隧道这个口再给它缝上,这样的话,就把这个瘤子取出来了。

还有一种办法,直接把这个瘤子的表面的黏膜――墙壁纸把它撕开,然后把这个里边瘤子取出来,最后把这“墙壁纸”再给它贴上,这样通过微创的方式就可以解决消化道常见的两种肿瘤。

那我们看,传统治疗这种早癌怎么办?外科的传统办法就是把胃切掉一大部分,然后再把它接上 ,就是改道。传统的开刀做手术就相当于“墙壁纸”坏了,我们得通过把“墙”给你拆掉再去改道,所以说这种创伤是很大的。

那么给大家看几个病例,就是早期的食管癌我们怎么治。

通过现代技术能发现食管癌,通过刚才讲的“墙壁纸”的方法――用胶通过浅层把它去掉。

胃的早癌也是一样,也是通过这种方法,把表面黏膜下注射一个胶,就相当于把这个“纸”给它掀开,掀开以后我们通过胶水慢慢给它撕开,把“墙壁纸”去掉,就相当于把肿瘤去掉,然后把这“砖”还保留住。

这个创面的“砖”,大家看是完整的,那我们的创面的表面这个黏膜肿瘤早癌就去掉了。

我们再看直肠、大肠肿瘤,这么大的一个瘤子已经出现肠梗阻了,过去没办法,肛门都保不住。它在肛门口很近,所以外科需要开一个大的手术。

我们通过这种办法,打一个隧道的方式,把这么大的一个瘤子也可以通过这种“去墙纸”的方式,把“砖”保留住,把固有肌层保留住,保证它不穿孔。通过这种方式把这瘤子给它切下来。这都是通过我们内镜的微创的手术的方式,取代了传统的外科。

你看这么大的一个病变,过去外科做也是很困难的,但我们通过内镜的方式可以解决。

这三个病例都是去“揭墙壁纸”的方式,那我们再看一下,“墙砖”出问题了怎么办?就是打隧道的方式。

我们看一例,这是食管固有肌层的一个肿瘤。

你看病变我们确定它是在肌层来的,我们就通过上边打一个隧道,把黏膜层打个隧道,通过隧道钻进去。我们看见白色的流体就是砖出问题了,我们把这块砖取掉,把这个瘤子取掉,然后把上面这个“地道口”缝上。那我们就相当于把这个病变就取出来了。

你看这就是食管的固有肌层的肿瘤,我们再看一下胃。

同样的道理,我们把胃的表面黏膜给它切开,切完以后把这“砖”取出来,取出来以后就出现胃因为没打隧道就漏了,就相当于“装修”把“墙”打破了。我们再通过一个内镜的技术――荷包缝合,把表面黏膜缝在一起,就把这个洞给补上了。我们同样可以有效去除肿瘤。

我们最后再看一个病例,就是十二指肠的固有肌层的肿瘤。这种肿瘤难度是比较高的。

因为十二指肠是胰胆管的开口,也是胃的出口,十二指肠就相当于三岔路口。

我们通过超声可以看得见这个瘤子,是在十二指肠的固有肌层,它离腹主动脉和下腔静脉非常近。我们前期有经自然腔道NOTES的这项技术的研究,在2010年的时候就通过胃镜把这个瘤子通过挖除的方式,把它从固有肌层扒了下来。

这个视频实际上是在早期我们在欧洲的联合胃肠疾病周上做的一项报告,当时是因为这项技术相对还是比较先进的。因为那个时候这种手术只能是外科开刀,而且外科切这个地方的肿瘤是非常困难的,因为它部位的特殊性。

外科做胰十二指肠的手术时,要把胃、十二指肠 、胆道、胰腺可能都要切掉,切掉以后再把它做成缝合。所以要切掉4个器官再去做缝合,胃肠吻合、胆肠吻合、胰肠吻合,再加肠肠吻合,所以说对外科是非常大的手术。

但是有我们内镜的这种外科的技术以后,把一个很复杂的手术变成了很简单的手术。通过这种方式,一个良性的肿瘤得到了一个根治。这个病人现在已经11年了,没有再复发,愈合得也非常的好。

我们最后再给大家探讨一下,既然早期发现了以后,治疗是这么的微创,那我们怎么去早期发现。

首先我们看看这个病是怎么发生的。大家知道无论是良性病,还是恶性病,它都跟几个方面的因素有关。从客观上来讲,跟我们生活的环境有关,水、食物、空气、阳光等等。所谓的天人合一,这是因为我们来自于大自然,生命来自于大自然。

还有一方面就是我们主观的心理方面的因素,心情、幸福感、生死观等等这些东西,都跟疾病的发生发展是密切相关的。

以我们的胃病举例,八十年代以前,我们知道无酸无溃疡,这是我们过去的一个观念。因为第一次对胃酸的认识是在100多年前,就是无酸无溃疡,提出了这个概念。

这个观念被打破,是在第二次对胃溃疡的一个认识,就是无幽门螺杆菌无溃疡。是在1983年的时候,澳大利亚的两位教授发现了幽门螺杆菌。他们在2005年的时候就得了医学诺贝尔奖。为什么得奖?就是因为对这个细菌的认识越来越深刻。

这个细菌到底有什么危害?胃病过去认为是无酸无溃疡,九十年代以后认为无菌无溃疡,它的意义在哪里? pH是酸的,而Hp是幽门螺杆菌的缩写,就像照镜子一样。我们过去看的是镜子里边的是个虚像,后来它是个实像。

因为胃癌的发生是由正常的胃黏膜,慢慢地演变的一个过程。经过浅表性胃炎、萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生,最后到胃癌,这样的一个过程。最重要的原因就是,这个细菌起了一个很重要的推波助澜的作用,它起到一个原始的启动因素。

过去传统外科对于早期胃癌、进展期胃癌和晚期胃癌,都需要开刀做手术。而我们内镜外科对于早期胃癌和晚期胃癌,可以处理。那么对进展期胃癌,外科只需要把中间这段切掉就可以了。

我们怎么去发现?我们就要科学地查体。除了常规的抽血、心电图、胸片以外,我们还要加上幽门螺杆菌的检测。现在有几种方法都可以,吹气的、粪便的 、抽血的、活检的、病理等等这些方法,都可以发现幽门螺杆菌。

发现了以后,尽量要把它根除掉,因为它跟胃癌是密切相关的。

再有就是我除了常规检查,要加上我们的内镜检查。胃肠镜的检查很有必要,再加上合理的一个时间间隔。

对于多大年龄开始做胃肠镜检查,那就是因人而异。你要有家族史的、有遗传因素的这种,你就尽量早一点做,30岁、40岁可能就要做了,有症状随时要提前做。

没有任何症状、没有家族史的,建议大家45岁也要做第一次的胃肠镜检查,然后50岁做第二次。如果都没问题,那以后可能5~10年再做一次都可以,但总比你从来不做的好。

你做的时候,医生可能细致地、有规律地、有步骤地把每个部位都给你观察到,发现问题及时地去给你放大地看,定点专注在可疑的地方,通过现在的手段完全可以发现早期胃癌。

我们最后展望一下,消化内科和消化外科将来可能变成一种新的就医模式,就是微创消化中心。这样的模式有什么好处?就是真正地做到以患者为中心。

大家知道,现在看病是病人围着医生转,你挂了个内科,结果告诉你挂错了,你需要看外科;外科说这手术做不了,你再去看看肿瘤科;肿瘤科说化疗也不合适,你再看看放疗科。这就是现在的就医模式,是病人围着医生在转。

那我们将来有可能在微创消化中心里面,可能是医生围着病人转。这个病人到你这中心,不需要再去转至各个科室。如果需要外科医生出手,外科医生做;如果需要内科医生出手,内科医生做;如果需要两个医生同时出手,内外科联合,双镜联合就解决了问题。

所以我想最后总结一下我今天的报告。胃肠镜检查是目前发现消化道早期肿瘤最好的方法,内镜治疗是根治消化道早期肿瘤的首选方案,消化内科与外科的融合已经成为了新的一种发展方向。

在最后讲完以后,我想给大家看一张照片,这是我在香港读书的时候,我的博士生导师钟尚志教授。

为什么看这样的一张照片,也跟我今天的话题有关。第一,他是外科医生,培养了我一个外科博士,而我是内科医生变成了外科博士,所以内外科是一个兼修的状态。也就是我今天讲的,消化内科和消化外科融合可能是一个趋势。

第二点就是说,他预测将来传统外科的舞台会越来越小,这就预示着可能将来会融合。

还有一个很重要的跟大家分享就是说,疾病的发生发展跟人文的因素很有关,我们生活在一个高压的环境下,怎么样缓解我们的压力。钟尚志教授是在他50岁的时候,就是在非典SARS的第二年,他作为医学院的院长,他辞掉了一切公职。

他现在的身份,比如像作家、渔民 、潜水教练、帆船运动员、马拉松运动员、跳滑翔伞,在乐队里头吹小号、打架子鼓、做演出,还做一些公益活动,业余时间做做医生。

为什么要跟大家分享他的经历,就是说我们做各个行业都有自己的压力,但怎么样地去面对我们的压力,面对我们的人生,可以有自己的选择。

他在50岁就相当于提前退休了,就不再做医生了,过上了另外一种生活。这对于他的生活状态、他的疾病,是不是对缓解压力能够起到很大的作用。

大家知道疫情这段时间流行,他前段时间是写了很多刀下系列的书,而在去年,他改变了这个刀下的系列,改写了少林八段锦,写了少林系列。所以说大家感兴趣的可以去上网买买他的书看一看,对医学有个了解,也是一些公益性的科普性的书籍。

现在他这个状态生活得很悠闲,已经十几年过去了,他的身心也得到了一个新的提升。

谢谢大家!